| アフラックとのご契約はありますか? ※必須 |
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| ※必須 |
証券番号を必ずご入力ください。
例)10123456789
ご契約をお持ちでない方は「00000000000」とご入力ください。
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| お問い合わせ項目 ※必須 |
※下記から1つお選びください。(複数のお問い合わせがある場合は、代表的なものをお選びください。)
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| ※必須 |
※ご契約のお引き受け可否について事前のご照会はお受けいたしかねます。一度お申し込みいただいた上で審査結果をお待ちいただきますようお願いいたします。
※給付金・保険金の対象疾病、対象手術、お支払規定につきましてはこちらもご参照ください。
※入力文字の制限についてのご注意
・ご入力いただける文字数は最大1,000文字までとなります。
・一部の文字については、ご使用いただくことができません。
<ご使用いただけない主な文字>

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| お名前 ※必須 |
漢字 |
例)亜富楽 太郎
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| フリガナ |
例)アフラク タロウ
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| ※必須 |
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| 性別 ※必須 |
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| ご住所 ※必須 |
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※ご登録の住所をご入力ください。
例)1230000
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例)東京都 新宿区
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例)2-3-22 アフラックスクエア15階 101号室
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ご住所 フリガナ ※必須 |
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例)シンジュクク
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例)2-3-22 アフラックスクエア15カイ 101ゴウシツ
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| ※必須 |
例)03-1234-5678
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| ※必須 |
例)03-1234-5678
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| ※必須 |
- ※携帯アドレスをご指定の場合は、受信を許可するドメインに「@aflac.co.jp」を追加してからご利用ください。
例)aflac-tarou@aflacsample.ne.jp
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※必須 |
※確認のため、再度メールアドレスをご入力ください。
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| ご入力者様のお名前 ※必須 |
例)亜富楽 太郎
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