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お名前	漢字	例）亜富楽太郎姓名
お名前	フリガナ	例）アフラクタロウセイメイ
生年月日		年月日
性別		男性女性
ご住所	郵便番号	例）1230000
	都道府県市区町村	例）東京都新宿区
	番地	例）2-3-22 アフラックスクエア15階 101号室
電話番号		例）03-1234-5678 - -
昼間のご連絡先		例）03-1234-5678 - -
ご連絡可能な時間帯		平日日中平日夜間休日日中休日夜間
メールアドレス		例）aflac-tarou@aflacsample.ne.jp ※このメールアドレスは保険広告には使用いたしません。
アフラックとのご契約はありますか？		はいいいえ
証券番号		ご契約されている場合は証券番号をご記入ください。例）10123456789
お問い合わせ項目		がんや重大疾病（特定の疾病）の保障について病気やケガの保障（がんや重大疾病の保障も含む）について貯蓄（教育資金や老後生活資金準備など）について死亡時の保障について介護や障がいの保障についてその他のお問い合わせ
お問い合わせ内容		※入力文字の制限についてのご注意　・ご入力いただける文字数は最大200文字までとなります。　・一部の文字については、ご使用いただくことができません。　＜ご使用いただけない主な文字＞