お名前 |
漢字 |
例)亜富楽 太郎
|
フリガナ |
例)アフラク タロウ
|
|
|
性別 |
|
ご住所 |
|
例)1230000
|
|
例)東京都 新宿区
|
|
例)2-3-22 アフラックスクエア15階 101号室
|
|
例)03-1234-5678
-
-
|
 |
例)03-1234-5678
-
-
|
ご連絡可能な時間帯 |
|
 |
例)aflac-tarou@aflacsample.ne.jp
※このメールアドレスは保険広告には使用いたしません。
|
アフラックとのご契約はありますか? |
|
|
ご契約されている場合は証券番号をご記入ください。
例)10123456789
|
お問い合わせ項目 |
|
|
※入力文字の制限についてのご注意
・ご入力いただける文字数は最大200文字までとなります。
・一部の文字については、ご使用いただくことができません。
<ご使用いただけない主な文字>

|