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保険金等をお支払いする場合、お支払いできない場合の具体的事例

  • (注1)保険金等をお支払いする場合またはお支払いできない場合をわかりやすくご説明するため、代表的な事例を参考としてあげたものです。ご契約の保険種類・ご加入の時期によっては取り扱いが異なる場合がありますので、実際のご契約での取り扱いに関しては、「ご契約のしおり・約款」を必ずご確認ください。また、以下の事例に記載している内容以外に認められる事実関係によっても取り扱いに違いが生じることがあります。
  • (注2)給付金・保険金をご請求されるお客様において、がんの定義などについてご不明な点がある場合、または当社の給付金・保険金のお支払いに関する判断基準となる、厚生労働省、WHO等の国際機関の資料を確認されたい場合は、当社保険金コンタクトセンター(0120-555-8770120-555-877)までご連絡ください。

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がん保険

  • がん保険のお支払い(対象疾病)

    お支払いする場合

    「子宮頚がん I 期」と診断され、治療を開始された場合。

    お支払いできない場合

    「子宮頚部上皮内がん」と診断され、治療を開始された場合。

    解説

    がん保険の対象となるがんとは、厚生労働省大臣官房統計情報部編「疾病、傷害および死因統計分類提要ICD-10(2013年版)準拠」において「悪性新生物」に分類されている疾病をいいます。
    「子宮頚部上皮内がん」は「悪性新生物」には該当しません。
    なお、ご契約の保険種類、特約の種類によっては、「悪性新生物」以外の疾病も保障の対象となることがあります。
    がん保険の対象疾病については、以下のPDFファイルをご覧ください。

    がん保険の対象可否

  • がん保険のお支払い(責任開始日の前日以前にがんと診断確定されていた場合)

    お支払いする場合

    責任開始日以後に診断確定された「肺がん」により入院された場合。

    お支払いできない場合

    ご契約加入の1カ月後(責任開始日前の待ち期間中)に診断確定された「肺がん」により入院された場合。

    解説

    被保険者が、告知前または告知の時からその被保険者の責任開始日の前日以前にがんと診断確定されていた場合、ご契約者およびすべての被保険者がその事実を知っているかいないかにかかわらず、ご契約は無効となり、給付金等はお支払いできません(ただし、がんを経験された方専用のがん保険については規定が異なります)。

  • がん保険の入院給付金のお支払い

    お支払いする場合

    「前立腺がん」と「糖尿病」を患っている方が、「前立腺がん」の全摘出術を目的として入院された場合。
    (ただし、一回の入院で「糖尿病」のインスリン治療後に「前立腺がん」の全摘出術を行った場合、「前立腺がん」の治療に関する期間の入院のみお支払い対象となります)

    お支払いできない場合

    「前立腺がん」と「糖尿病」を患っている方が、「糖尿病」のインスリン治療を目的として入院された場合や、「前立腺がん」の全摘出術を行うために必要となった「糖尿病」のインスリン治療を目的として入院された場合。

    解説

    がん保険の入院給付金は、責任開始日以後に診断確定されたがんの治療を直接の目的とした入院であることをお支払いの対象と定めています。したがって、入院されている場合であっても、以下に該当する期間はがん保険の入院給付金をお支払いできません。

    • がん以外の疾病の治療を直接の目的として入院をされた期間
    • がんの治療を行う前提として、がん以外の疾病の治療を行った期間
    • 保険約款に定める「入院」に該当しない期間(※)
    • 保険約款に定める「入院」とは、医師による治療が必要であり、かつ自宅等での治療が困難なため、病院または診療所に入り、常に医師の管理下において治療に専念することをいいます。
      保険約款に定める「入院」に該当するかどうかは、具体的な症状、検査結果および治療内容などを確認し、入院当時の医学的水準に照らして客観的に判断します。

医療保険

  • 医療保険(引受基準緩和型を除く)/医療特約の入院給付金のお支払い(責任開始期前の発病)

    お支払いする場合

    責任開始期以後に発病した「椎間板ヘルニア」により入院された場合。

    お支払いできない場合

    責任開始期前より治療を受けていた「椎間板ヘルニア」が、ご契約加入後に悪化し入院された場合。

    解説

    入院給付金等は、ご契約(特約)の責任開始期以後に発病した疾病または発生した不慮の事故による傷害を原因とする場合をお支払いの対象と定めています。したがって責任開始期前に発病した疾病や、責任開始期前の事故を原因とする場合には、お支払いできません。なお、責任開始期から一定期間経過後は責任開始期前の疾病や事故を原因とするものでもお支払いする場合があります。

  • 医療保険/医療特約の入院給付金のお支払い(支払日数限度の超過)

    お支払いする場合

    1回の入院に対して支払われる限度日数が60日で、退院日の翌日から起算して180日以内の再入院については1回の入院とみなすこととなっているタイプのご契約において、「脳卒中」で90日間入院され、退院から200日後に再び同じ「脳卒中」で30日間入院された場合。1回目の入院は60日分、2回目の入院は30日分お支払いいたします。

    90日間入院 60日分お支払い 200日経過後 30日間入院 30日分お支払い 合計90日分お支払い

    お支払いできない場合

    1回の入院に対して支払われる限度日数が60日で、退院日の翌日から起算して180日以内の再入院については1回の入院とみなすこととなっているタイプのご契約において、「脳卒中」で90日間入院され、退院から100日後に再び同じ「脳卒中」で30日間入院された場合。1回目の入院は60日分お支払いいたしますが、2回目の入院は1回目と通算される結果、支払日数の限度(60日)を超過することになるので、お支払いできません。

    90日間入院 60日分お支払い 100日経過後 30日間入院 合計60日分お支払い

    解説

    ご契約(特約)により、1回の入院に対して支払われる限度日数が定められている場合があり、その日数を超えた入院については、給付金はお支払いできません。
    なお、いったん退院し一定期間内に再入院された場合、1回の入院とみなし入院日数を通算することがあります。

  • 医療保険/医療特約の入院給付金のお支払い(保険約款に定める「入院」に該当しない場合)

    お支払いする場合

    交通事故に遭い、救急車で病院に搬送。「大腿骨骨折」と診断され、緊急手術し、20日間入院された場合。

    お支払いできない場合

    自宅で転倒し、自力歩行で病院に向かい、診察を受けた。診察の結果、「足首の捻挫」と診断された。
    レントゲン検査で異常がなく症状は軽度であり、自宅等での治療が困難な状態ではなかった(通院による治療が可能であった)が、患者が入院を希望し、40日間入院された場合。

    解説

    保険約款に定める「入院」とは、医師による治療が必要であり、かつ自宅等での治療が困難なため、病院または診療所に入り、常に医師の管理下において治療に専念することをいいます。
    保険約款に定める「入院」に該当するかどうかは、具体的な症状、検査結果および治療内容などを確認し、入院当時の医学的水準に照らして客観的に判断します。

  • 医療保険/医療特約の手術給付金のお支払い

    お支払いする場合

    <お支払い対象となる手術の例>

    • 白内障・緑内障の手術
    • 内視鏡(ファイバースコープ)での胃・大腸・直腸ポリープの切除(※)
    • 胆石の手術
    • 子宮筋腫の手術
    • 帝王切開
    • がん治療のための手術
    • がん治療のための放射線照射(※)
    • 施術の開始日から60日の間に1回お支払いします。(医科診療報酬点数表をもとに手術給付金の対象可否を判断する保険種類は規定が異なります。)

    お支払いできない場合

    <お支払い対象とならない手術の例>

    • 皮膚良性腫瘍の手術
    • デブリードマン(創傷処理)
    • 骨折した時に骨に埋め込んだ金具(プレート)をしばらくしてから抜く手術(抜釘術)
    • 手指・足指の手術
    • 外傷を縫い合わせる手術
    • 鼻茸(はなたけ)の手術
    • 扁桃腺の手術
    • 医科診療報酬点数表をもとに手術給付金の対象可否を判断する保険種類は規定が異なります。

    解説

    ご契約(特約)により、手術給付金のお支払いの対象となる手術の範囲を定めており、そのいずれにも該当しない手術を受けた場合には、給付金はお支払いできません。
    具体的な対象手術・対象外手術の事例につきましては、下記のPDFファイルをご覧ください。

    医療保険・医療特約の手術給付金の対象可否

  • 医療保険/医療特約の入院給付金のお支払い(告知義務違反による解除)

    お支払いする場合

    ご契約加入前の「高血圧」での通院について、告知書で正しく告知せずに加入されたが、ご加入1年後に「高血圧」とは全く因果関係のない「気管支喘息」で入院された場合。

    お支払いできない場合

    ご契約加入前の「高血圧」での通院について、告知書で正しく告知せずに加入し、ご加入1年後に「高血圧」を原因とする「心筋梗塞」で入院された場合。

    解説

    ご契約にご加入いただく際には、そのときの被保険者の健康状態について正確に告知いただく必要がありますが、故意または重大な過失によって事実を告知しなかったり、事実と異なる内容を告知された場合には、ご契約は解除となり、保険金等はお支払いできません。ただし、告知義務違反の対象となった事実と、ご請求原因との間に、全く因果関係が認められない場合には、給付金等をお支払いします。

死亡保険

  • 死亡保険金のお支払い(告知義務違反による解除)

    お支払いする場合

    ご契約加入前の「慢性C型肝炎」での通院について、告知書で正しく告知せずに加入されたが、ご加入1年後に「慢性C型肝炎」とは全く因果関係のない「胃がん」で死亡された場合。

    お支払いできない場合

    ご契約加入前の「慢性C型肝炎」での通院について、告知書で正しく告知せずに加入し、ご加入1年後に「慢性C型肝炎」を原因とする「肝がん」で死亡された場合。

    解説

    ご契約にご加入いただく際には、そのときの被保険者の健康状態について正確に告知いただく必要がありますが、故意または重大な過失によって事実を告知しなかったり、事実と異なる内容を告知された場合には、ご契約は解除となり、保険金等はお支払いできません。ただし、告知義務違反の対象となった事実と、ご請求原因との間に、全く因果関係が認められない場合には、保険金等をお支払いします。

災害死亡保険金・給付金等

  • 災害死亡保険金・給付金等のお支払い(免責事由への該当)

    お支払いする場合

    <被保険者の不注意>

    被保険者が居眠り運転をして路肩に衝突し、死亡された場合。

    <軽度の酒酔い状態での事故>

    酒に酔っていたが、横断歩道を通常に歩行していて、走行してきた車にはねられ死亡された場合。

    お支払いできない場合

    <被保険者の重大な過失>

    被保険者が、危険であることを認識できる状況で高速道路を逆走して対向車と衝突し、死亡された場合。

    <泥酔状態を原因とする事故>

    泥酔して道路上で寝込んでいるところ車にはねられて死亡された場合。

    解説

    ご契約(特約)により、災害死亡保険金・給付金等をお支払いできない場合(免責事由)を定めており、そのいずれかに該当する場合には、災害死亡保険金・給付金等はお支払いできません。

    <一般的にお支払いできない例>

    • 保険契約者、被保険者の故意または重大な過失による場合
    • 被保険者の精神障害または泥酔の状態を原因とする場合

給与サポート保険

  • 短期回復支援給付金/長期療養支援給付金のお支払い

    お支払いする場合

    交通事故に遭い、脳挫傷、脳出血、骨盤骨折のため入院。2カ月間の入院の後自宅へ戻ったが、寝たきりの状態であり、運転・配送の仕事ができないだけでなく自宅などからの外出が困難な場合。

    お支払いできない場合

    歩行中に転倒し、手の指を骨折。運転・配送の仕事はできないが、自宅などからの外出は可能な場合。

    解説

    給与サポート保険は「就労困難状態」が60日以上継続したと医師によって診断されたときにお支払いします。「就労困難状態」とは「入院」または「所定の在宅療養」に該当する状態をいいます。したがって、被保険者がそれまで従事していた仕事ができなくなった場合でも、医師による治療が終了している場合や、医学的にみて自宅などから外出が可能である場合には、給付金はお支払いできません(所定の特定障害状態や障害等級1級または2級に認定されている場合を除く)。

    給与サポート保険の「就労困難状態」とは

    短期回復支援給付金 長期療養支援給付金
    入院 病院や診療所に入り、医師による治療を受けている場合など
    在宅療養 (1)医師の指示にもとづく在宅療養
    医師による治療(投薬やリハビリ等)が継続し、医学的な原因に基づき活動範囲が日本国内にある自宅などに制限されている状態(病院への通院など必要最低限な外出を除く)
    (2)特定障害状態 (3)障害等級1級または2級認定
    国民年金法に定める障害等級1級または2級相当と当社が認めた状態 国民年金法に定める障害等級1級または2級に認定された状態

アフラックの休職保険

  • 回復支援給付金のお支払い

    お支払いする場合

    脳梗塞により医師の治療を継続しながら、勤務先を休職している場合。

    お支払いできない場合

    睡眠時無呼吸症候群により医師の治療を受け、その治療が終了したが自己判断により勤務先を休職している場合。

    解説

    アフラックの休職保険は「就労困難状態」が30日をこえて継続したときにお支払いします。
    「就労困難状態」とは「入院」または「所定の在宅療養」に該当する状態をいいます。
    勤務先を休職している状態であっても、医師による治療を継続していない場合など、「就労困難状態」に該当していないときは、給付金をお支払いできません。

    アフラックの休職保険の「就労困難状態」とは

    入院 病院や診療所に入り、医師による治療を受けている場合など
    在宅療養 つぎの(1)および(2)のいずれにも該当する状態をいいます。
    (1)医師による治療(投薬やリハビリ等)が継続し、かつ日本国内にある自宅などで、医師の医学管理下において計画的な治療に専念している状態。
    (2)当社所定の休職証明書の提出により、傷害または疾病を原因として勤務先を休職していると認められる状態。ただし、当社所定の休職証明書の提出ができない期間は、医師により軽労働(※1)、座業(※2)および軽い家事(※3)がいずれも出来ないと診断された状態とします。
    • ※1軽労働とは、梱包、検品等の作業のことをいいます。
    • ※2座業とは、事務等のことをいいます。
    • ※3軽い家事とは、簡単な炊事や衣類程度の洗濯、皿洗いやベッド(ふとん)の支度等のことをいいます。
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給付金・保険金のお支払いに関する異議申立窓口
お客様サービス推進部

0120-386-532

受付時間
月~金 9:00~17:00
(祝日・年末年始を除く)
  • 音声ガイダンスでご案内し、お問い合わせ内容によって担当者におつなぎします。

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